АНКЕТА ДЛЯ КНИГИ ПАМ’ЯТІ учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС
Назад
внесіть дані
Особисті дані
Прізвище *
Імʼя *
По батькові *
Дата та місце народження
Дата народження
Країна
Напишіть текстом
Область
Напишіть текстом
Район
Напишіть текстом
Населений пункт
Військове(або спеціальне військове) звання на момент участі в ЛНА (пункт анкети заповнюється тими, хто брав участь у ЛНА як військослужбовець або співробітник внутрішніх справ)
Вкажіть звання
Місце роботи та посада на момент участі в ЛНА
Міністерство
Напишіть текстом
Відомство
Напишіть текстом
Підприємство (організація) або підрозділ
Напишіть текстом
Додатково
З якої дати знаходився в зоні ЧАЕС
По яку дату знаходився в зоні ЧАЕС
Місце роботи по ЛНА (пункт зони)
Характер виконуємої роботи по ЛНА
Доза опромінення
Діяльність в теперішній час
Серія та номер посвідчення учасника ЛНА
Нагороди за участь в ЛНА
Домашня адреса та контактний телефон *
Фото (3х4, бажано 1986р.) та ксерокопії документів, що підтверджують вашу участь
Перетягніть, або натисніть, щоб додати
Надіслати